内蒙古自治区高级人民法院与自治区医疗保障局近日联合发布4起已审结生效的医保骗保犯罪典型案例，释放出明确信号：医保基金监管打击已从定点机构穿透至参保人、零售药店经营者、公立医院药剂师等个人主体。四起案件全部以诈骗罪定罪处罚，其中药店经营者“串换药品、刷医保卡套现”与医院药剂师“盗用医师工号、冒用参保人信息虚假购药”两类情形，对药品经营与使用环节的合规管理警示最为直接。
一、四类主体，同一罪名
本次发布的案例均依据《中华人民共和国刑法》（2023年修正，2024年3月1日施行，现行有效）第二百六十六条以诈骗罪论处，并适用《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，2024年3月1日施行，现行有效）。
案例一为参保人员隐瞒事实骗保。丛某某酒后驾驶电动车撞伤行人负事故全责，住院时虚构“无第三方责任的意外”，用医保基金报销1.49万元。法院认定构成诈骗罪，因自首、认罪认罚、全额退赔，判处有期徒刑十个月、缓刑一年，并处罚金1万元。
案例二为私营医院虚构诊疗数据骗保。通辽某中西医结合医院管理人员梁某某按实际控制人指使招揽尿毒症病人，医生李某某虚开血液透析、在线血液滤过、血液灌流治疗次数并伪造病历，骗取医保基金296万余元。法院以诈骗罪判处梁某某有期徒刑八年、罚金10万元，判处李某某有期徒刑三年、缓刑四年、罚金3万元。
案例三为公立医院药剂师虚假购药骗保。路某某利用岗位便利，盗用医师工号、冒用28名参保人员医保信息虚假购药，骗取医保基金15.6万余元。法院以诈骗罪判处其有期徒刑三年、缓刑四年、罚金2万元。
案例四为零售药店经营者虚假购药骗保。吴某某使用25名参保人医保卡，以“刷医保卡套现、串换药品”方式骗取医保基金12.7万余元，孙某某提供帮助。法院以诈骗罪判处吴某某有期徒刑三年二个月、罚金3万元，判处孙某某有期徒刑二年二个月、缓刑三年、罚金2万元。
二、定罪逻辑：为何不是合同诈骗或单独罪名
医保骗保并非独立罪名，而是一类行为的统称。指导意见第4条明确，医保骗保刑事案件指“采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件”。对于定点医药机构骗保，指导意见第5条明确“对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚”，单位本身不构成诈骗罪主体，但违法所得依法追缴；对于自然人骗保，指导意见第6条明确以诈骗罪论处。
这与部分主体的朴素认知存在落差：药店经营者可能以为“刷医保卡套现只是违规”，药剂师可能以为“用单位工号开药只是内部管理问题”。司法机关的认定逻辑是，只要以非法占有为目的、虚构事实或隐瞒真相、骗取医疗保障基金，即落入诈骗罪构成。已公开文书显示，四案中“认罪认罚、退赔退赃、自首、从犯”等情节均被法院采信并从宽，但行为定性未被撼动——辩护空间主要在量刑，而非罪名。
三、对药品经营与使用主体的合规启示
零售药店应将“刷卡核验、处方审核、禁止串换药品”写入日常操作规程并留痕可查，杜绝“刷医保卡套现、串换药品”的侥幸。医疗机构须严控医师工号权限、落实处方审核双人复核、建立异常购药预警，防止药剂师等内部人员利用职务便利虚构购药。民营专科医院应把“诊疗数据真实性”作为合规生命线，虚增治疗频次、伪造病历不仅触发行政责任，更直接进入刑事程序。
参保人一端同样不可轻视。案例一表明，即便金额仅1.49万元，隐瞒第三方责任用医保报销即构成诈骗罪；企业在工伤、意外受伤场景中，应提示员工如实申报，避免协助虚构事实而连带担责。
行政层面，个人以骗取医疗保障基金为目的实施冒名就医、虚构医药服务项目等行为的，还可依《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年5月1日施行，现行有效）第四十一条，由医保行政部门责令退回并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。行刑衔接下，医保部门收集的物证、书证、电子数据等经法庭查证属实，可作刑事定案根据。
四、事实认定共识
四起案件的裁判要点高度一致：诈骗罪成立与否，核心在于“非法占有目的＋欺骗手段＋骗取医保基金”三要件。从宽情节能否采信，取决于证据是否扎实——自首、坦白、认罪认罚、全额退赃退赔是已被司法实践反复确认的从宽支点。对涉案个人或单位，刑事风险的第一道防火墙是日常合规留痕，第二道是案发后及时固定从宽证据。
信息来源清单
- 内蒙古自治区高级人民法院、内蒙古自治区医疗保障局：《依法惩治医保骗保犯罪典型案例》（2026年10月20日联合发布，转载源腾讯新闻）。
- 法条核验：远点（华宇元典）法律数据库——《刑法》（2023修正）第二百六十六条、《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，均现行有效。
本文仅供研究参考，不构成正式法律意见。