新疆自治区医疗保障局于2026年10月8日公布3起打击医保领域违法违规典型案例，集中揭示“回流药—串换药品—伪造追溯码”三类高发违规形态。三起案例均依托药品追溯码异常数据筛查发现，其中一起案件中当事人留存278个追溯码、采取“边扫边删”手段虚构销售记录套现，相关责任人被一次性记12分、终止医保支付资格。这批案例对零售药店、诊所及药品经营企业的渠道与溯源合规，具有直接的警示意义。
一、案件基本事实
案例一，轮丰医药有限公司轮台县一分公司销售“回流药品”案。轮台县医保局核查药品追溯码异常数据发现，该分公司销售的桂龙咳喘宁片、维生素C咀嚼片、蚝贝钙片、二丁颗粒、三黄片、咳特灵胶囊等，均为其他医药机构已销售药品，涉嫌销售“回流药”，且无法提供上述药品合法进货来源证明、随货同行单据及视频监控等证明材料。
案例二，新疆金达康医药零售连锁有限公司乌鲁木齐第一八六分店串换药品案。乌鲁木齐市医保局核查发现，该店将“肉苁蓉石斛食丸”“祛痘精华液”等食品、生活用品、保健品串换成医保目录内药品套取医保基金；店长李某还通过虚构药品销售套取职工医保个人账户资金。
案例三，库车市诚康药业有限公司伪造追溯码串换药品案。库车市医保局核查发现，该店利用现金、线上自费购药无需即时上传追溯码的“监管盲区”，留存药品追溯码278个，采取“边扫边删”手段在医保结算系统中虚构药品销售记录，将店内经营的化妆品、保健食品等非医保支付范围内的商品串换成医保目录内药品套取医保基金，涉及违规资金1.69万元。
二、事实认定与法律适用
三起案件的处理依据集中于两部现行规范。一是《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，2021年5月1日施行）。该条例第三十八条将定点医药机构“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”明确列为违法情形；造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。该条例第四十一条对个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或者实物，以及通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，规定除责令改正、退回基金、暂停参保人员联网结算外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
二是《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，2024年8月23日成文、2024年9月27日发布）。该文件建立医保支付资格“驾照式记分”制度，对违法或违反服务协议的相关责任人员，依行为性质和责任程度记分，档次分为一至三分、四至六分、七至九分、十至十二分；一个自然年度内记分达到十二分的，终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用不予结算，其中一次性记满十二分的，终止之日起三年内不得再次登记备案，且记分信息全国联网共享。
据此，三案处理分别为：轮台案追回违规医保基金并解除医保定点服务协议；乌鲁木齐案追回违规基金、解除协议，并对店长李某医保支付资格一次性记12分、终止支付资格；库车案追回骗取基金1.69万元、并处4倍罚款6.74万元，解除协议，并对负责人一次性记12分、终止支付资格。
三、裁判走向与合规启示
从已公布的行政处理看，三案均未进入司法程序，处理集中在协议解除、倍数罚款与责任人记分三个层面，体现了医保基金监管“处罚到人”的落地。需要提示的是，同类行为在刑事视域下另有叠加风险：留存、伪造追溯码虚构销售记录，可能触及《刑法》第二百八十条伪造、买卖国家机关证件、印章罪；若套现数额较大、具有非法占有目的，则进一步落入《刑法》第二百六十六条诈骗罪。非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，依《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）第九条，以掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益罪定罪处罚，且实施骗保的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售者的定罪。
对药品经营企业的合规启示有三。其一，进货查验不能停留在形式审查，应将随货同行单、供应商资质与药品追溯码交叉比对，形成实质核验。其二，非医保商品与医保商品在系统界面与物理存放上应隔离，杜绝结算混用导致“串换”。其三，追溯码管理应领先于监管补丁，杜绝留存码、反复扫码、空刷套现——监管已转向追溯数据连续性核验，“有码”不等于“合规”。
信息来源
- 新疆医疗保障网站、法治新疆微信公众号：《自治区医疗保障局公布3起打击医保领域违法违规典型案例》（发布日期2026-10-08）。
- 国家医疗保障局：《国家医保局办公室关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》（2026-04-02，第二阶段为2026年9月至11月）。
- 《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，2021年5月1日施行，现行有效）。
- 《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，2024年9月27日发布，现行有效）。
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二百八十条（2023年修正，2024年3月1日施行，现行有效）。
本文仅供研究参考，不构成正式法律意见。