最高人民检察院、国家医疗保障局于2026年10月8日联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例共6件，释放出医保基金监管“从严惩治、多部门协作”的明确信号。6件案例涉及定点医疗机构人员骗保、“回流药”骗保、专科医疗机构虚构诊疗项目骗保、职业骗保人骗保、虚构劳动关系骗取生育津贴等，涉案金额从百余万元至千余万元不等，主犯最高被判处无期徒刑。这批案例对医药企业、医疗机构及互联网医院的合规具有普适警示意义。
一、案件基本事实
典型案例载明的6件案件，覆盖当前医保骗保犯罪高发多发的重点领域与新型手段。
案例一，定点医疗机构的实际控制人、组织管理者李某霆等人以“免费住院、免费接送、免费吃饭、出院返现”等为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金1296万余元。
案例四，柴某竹等职业骗保人长期在不同医疗领域采取虚开药品倒卖、空刷医保卡套取医保基金等方式实施骗保，甚至利用互联网医院“线上线下相结合”实施骗保，造成医保基金损失1000余万元。
案例六，张某庆等人伙同医护人员利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金。国家医疗保障局将1000余条疑似骗保信息线索移交公安机关，检警合力查实涉案金额619万余元。
其余案例还涉及“回流药”骗保、专科医疗机构人员伪造或虚构诊疗项目骗保、虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为。
二、事实认定与犯罪要件
医保骗保犯罪的核心，在于以欺诈手段骗取医保基金这一公共财产，符合《刑法》第二百六十六条诈骗罪的构成要件。依《刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
从本批案例可见三项认定要点。一是主体多元，医疗机构实际控制人、组织管理者、职业骗保人、参与制作虚假病历的医护人员，均可能被认定为共同犯罪人，单位与自然人主体均可构成。二是行为形态扩张，“回流药”骗保、空刷医保卡、虚构诊疗项目、借互联网医院实施骗保，均被认定为诈骗行为的具体表现。三是赃物处置另罪评价，职业骗保人在骗保之外转移、掩饰赃款的，另依《刑法》第三百一十二条以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。
三、裁判结果与辩护采信情况
典型案例载明的裁判结果体现依法从严惩治的总基调。案例一中，3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。案例四中，柴某竹等人被判处有期徒刑十八年至一年三个月不等，各并处罚金。
从裁判走向看，在证据链完整、诈骗数额特别巨大、资金流与医保结算数据相互印证的案件中，以“个人不明知”“未实际造成人身损害”作无罪或罪轻抗辩，通常未被采纳；而如实供述、退赃退赔、认罪认罚等情节，在量刑环节被实际考量，部分从犯获得较轻刑期，但定性未变。
四、企业合规启示
医保基金监管已从机构端全面延伸至个人端、流通端与互联网医院端。医疗机构应重点核查诊疗项目的真实性、结算数据的一致性以及处方流转留痕，杜绝“免费住院返现”“空刷医保卡”“虚构病历”等高危行为。药品经营企业应强化追溯码采集与票货同行，避免“回流药”经自身渠道二次流入市场而被牵连骗保。互联网医院须将线上问诊、处方流转与医保结算纳入一体化合规审查，防止线上线下结合成为骗保新通道。
对于已经发生合规风险的企业，应尽早建立“刑事—行政—民事”一体化应对方案：在刑事层面评估诈骗与掩饰、隐瞒犯罪所得的风险隔离；在行政层面配合医保部门的退回与罚款；在民事层面预判可能的惩罚性赔偿与公开赔礼道歉等附加后果。
信息来源
- 兰州市医疗保障局转载：《最高检、国家医保局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例》（发布日期2026-10-08，ybj.lanzhou.gov.cn）
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第三百一十二条（2023年修正，2024年3月1日施行，现行有效）
本文仅供研究参考，不构成正式法律意见。